附件：

原州区科技特派员申请表

姓名
性别
出生

年月
民族
照片
政治

面貌
学历
毕业

院校
专业
职称
个人身份
单位

名称
联系

电话
电子信箱
申请

类型	法人科技特派员（ ） 自然人科技特派员（ ）
服务

形式	兼职（ ） 离岗（ ）
现创业

情 况
拟开展服务

内容
拟开展服务

地点

工作

简历

服务地意 见

村委会意见（盖章）

年 月 日

乡（镇）人民政府意见（盖章）

年 月 日

申报

单位

意见

负责人（签字） 单位（盖章）

年 月 日
审批 单位

意见

业务经办人签字 ： 单位（盖章）

年 月 日
备注

填表说明：1.政治面貌：中共党员、共青团员、群众；2.个人身份：干部、企业管理人员、退伍军人、大学生村官、乡土人才、致富能手、种养大户、科技特派团成员、跨区域人才等；3.申请类型：对应自然人科技特派员、法人科技特派员（企业）括号内划“√”；4.服务形式：对应在兼职、离岗后划“√”。