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原州区科技特派员申请表

姓名
性别
出生

年月
民族
政治

面貌
学历
毕业

院校
专业
职称
个人身份
工作

单位
创业

单位
创业点
创业

内容
创业

形式
特派员性 质
联系

电话
电子信箱

工作

简历

及

成果

创业所在乡村或企业基本情况及经济组织发展水平
个人意

向（拟

从事项

目或去

向）

所要解决的技术问题达到的目标及效益
接

收

方

意

见

负责人（签字） 单位（盖章）

年 月 日
申报

单位

意见

负责人（签字） 单位（盖章）

年 月 日
审批

单位

意见

负责人（签字） 单位（盖章）

年 月 日
备

注