固原市原州区人民政府

2020年4月29日15时许，固原磊鑫建材有限公司建设项目工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失87万元。

事故发生后，原州区委、政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，于5月7日成立了由区委常委、政府副区长、安委会副主任刘世贤任组长，区政府办公室、区应急管理局负责人任副组长，区自然资源局、市公安局原州分局、区住房城乡建设和交通局、区总工会和区应急管理局等部门（单位）组成的固原磊鑫建材有限公司建设项目“4.29”一般高处坠落事故调查组（以下简称:事故调查组），开展事故调查工作，并邀请原州区人民检察院派员参加。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘察现场和设备、询问当事人、查阅有关资料和记录、分析事故抢险和救援过程，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）工程基本情况

固原磊鑫建材有限公司建设项目位于原州区寨科乡北埫村，属建筑用白云岩矿，该公司于2019年12月21日取得《采矿许可证》，有效期限为3年，生产规模30万吨/年，矿区面积0.0584平方公里；2020年3月16日，固原市应急管理局下发了《市应急局关于对<固原磊鑫建材有限公司原州区寨科乡北埫村建筑用白云岩矿30万吨/年（露天）建设项目安全设施设计>备案的通知》，同意该公司使用《固原磊鑫建材有限公司原州区寨科乡北埫村建筑用白云岩矿30万吨/年（露天）建设项目安全设施设计》，并要求聘请有资质矿山建设队伍进行生产前建设，采场基建期为6个月；2020年3月1日，固原磊鑫建材有限公司与西安梓辉建筑工程有限公司（统一社会信用代码916101****3170107G,《安全生产许可证》有效期至2020年7月31日，建筑工程总承包三级）签订了《工程施工合同》，约定由西安梓辉建筑工程有限公司负责进厂道路的修建、生活区（包括办公用房、生活用房）及土方工程的建设和设备的安装等，2020年4月17日，西安梓辉建筑工程有限公司完成了承包的工程项目；根据环保需要，石料破碎设备需加装彩钢瓦工棚（长38米×宽14米×高9.2米），以降低扬尘污染。2019年12月16日，固原磊鑫建材有限公司与固原市原州区志斌彩钢瓦厂签订了《修建厂房施工合同》，合同约定由固原市原州区志斌彩钢瓦厂提供材料并负责安装施工，待工程结束验收合格后按照210元/㎡一次付清工程款。

（二）事故相关单位及人员基本情况：

1、固原磊鑫建材有限公司成立于2017年9月8日，统一社会信用代码9164****MA762DRL5E,为有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人海向春，注册资本1050万元人民币，注册地址宁夏固原市原州区警民路公路设计院家属院上下楼四号房，经营范围为建筑材料、五金交电、劳务用品、水暖器材、家用电器、日用百货销售；砂石开采、销售；道路普通货物运输***。

2、固原市原州区志斌彩钢瓦厂注册日期为2018年4月2日，统一社会信用代码9264****MA76DT2Y6L，为个体工商户，位于固原市原州区彭堡镇彭堡村三组008号，经营者赵志斌，经营范围为彩钢瓦加工及零售；沙石料、水泥零售。

3、海**，男，65岁，回族，为彭阳县交通局退休职工，2015年退休，家住固原市扶贫试验区警民街公路设计院**号，系固原磊鑫建材有限公司法定代表人。

4、赵**，男，33岁，汉族，家住固原市原州区西南新区锦绣苑*楼**，系固原市原州区志斌彩钢瓦厂经营者。

5、陶**，男，45岁，汉族，四川德昌县人，系固原磊鑫建材有限公司彩钢瓦工棚安装现场安全员。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2020年4月29日，固原市原州区志斌彩钢瓦厂在磊鑫建材有限公司建设项目工地安装破碎厂房彩钢瓦工棚，共有5名作业人员，分别是马*飞、马*虎、马*国（死者）、马*玉、杨*亮，全部为临时雇佣工人，有一定的高空安装作业经验。作业时均未佩戴安全绳、安全带及安全帽等防护设备。9时40分许，马*国在作业时不慎踩在还未固定的彩钢瓦上，由于彩钢瓦太薄，不能承受马力国自身重量，导致其从大约9.2米的高处坠落，后经医院抢救无效死亡。

(二)事故救援及事故报告情况

事故发生后，固原市原州区志斌彩钢瓦厂经营者赵*斌等人积极开展救援,由于事发地地处山沟，没有通讯信号，赵*斌便自己驾车将伤者马力国紧急送往宁南医院，10 时左右，车辆驶出山沟，通讯信号恢复，赵*斌便立即拨打了120救援电话，双方约定相向而行，中途遇到后由120接手治疗，同时，赵*斌向买菜归来的磊鑫公司员工刘*告知了发生的事故，刘*向磊鑫公司股东海*沛电话报告，海*沛从固原城区出发，前往事发地核实情况，11时，海*沛电话报告磊鑫公司法人海*春，海*春于是赶往医院看望伤者，此时伤者马*国已经死亡，由于家属情绪激动，人数众多，向海*春讨要说法，海*春直至下午15时，才得以安排员工海*杰、海*贤分别向应急管理局、公安局报案，15时10分，海*杰向原州区应急管理局报告了事故基本情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，死者：马*国，男，回族，37岁，家住同心县石狮镇黄石村，系固原市原州区志斌彩钢瓦厂经营者赵*斌临时雇用安装彩钢瓦的工人。

本次事故造成直接经济损失87万元，主要用于善后赔偿。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因。违章冒险作业，马*国在搭建厂房彩钢瓦时，未使用安全带（绳）或者其他安全防护工具，违章冒险进行高空作业，是导致该起事故的直接原因。

2、间接原因

（1）固原市原州区志斌彩钢瓦厂，无安装彩钢瓦的相关资质；未建立健全安全生产隐患排查治理制度；未建立高空作业管理制度和高空作业票；雇用无《高处作业特种操作证》人员进行作业，对雇用的员工未进行高空作业安全教育培训，未向作业人员提供充分的安全防护设备，发现作业人员未佩戴安全帽、未系安全带（绳）时，没有采取措施及时制止；作业现场未安装安全防护网，现场无专人监护和巡视。

（2）固原磊鑫建材有限公司，将工程项目发包给不具备相应资质的固原市原州区志斌彩钢瓦厂，并且在签订的合同中没有约定各自的安全生产管理职责；对进驻的外包单位在人员培训、制度建设、特种作业、安全防护等方面没有履行督促检查职责；现场安全管理人员擅自离岗，隐患排查治理不严不实。

（二）事故性质

经过对事故原因的分析，调查组认定，固原磊鑫建材有限公司建设项目“4.29” 一般高处坠落事故为一起生产安全责任事故。事故等级为一般事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

事故调查组认为:

1、死者马*国违章冒险作业，在搭建厂房彩钢瓦时，未使用安全带（绳）或者其他安全防护工具，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、固原市原州区志斌彩钢瓦厂，无安装彩钢瓦的相关资质，未建立健全安全生产隐患排查治理制度；未建立高空作业管理制度；雇用无《高处作业特种操作证》人员进行作业，对雇用的员工未进行高空作业安全教育和培训；发现作业人员未佩戴安全帽、未系安全带（绳）时，没有采取措施及时制止；作业现场未安装安全防护网，现场无专人监护和巡视。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十九条、第二十五条第一、第四款，第二十七条第一款，第四十条，第四十一条，第四十二条的规定，对事故发生负主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,建议由原州区应急管理局对其处20万元人民币的罚款。

3、固原磊鑫建材有限公司，将工程项目发包给不具备相应资质的固原市原州区志斌彩钢瓦厂，并且在签订的合同中未约定各自的安全生产管理职责；对进厂的新员工资质审查不严且未进行相应的安全生产培训；未安装防止高空坠落的安全防护网，现场安全管理人员擅自离岗，隐患排查治理不严不实。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、第四款，第四十条，第四十六条的规定，对事故发生负管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,建议由原州区应急管理局对其处20万元人民币的罚款。

4、海*春，固原磊鑫建材有限公司法定代表人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，特别是对新员工的教育培训缺失；对彩钢瓦工棚的安装现场存在的安全事故隐患未及时督促整改；违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)、(五)项规定,对事故发生负领导责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由原州区应急管理局对其处2019年年收入30%的罚款;在该起事故中存在迟报行为,违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第九条的规定,根据国家安全监管总局关于修改《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》等四部规章的决定(国家安全生产监督管理总局令第77号)相关规定,建议由原州区应急管理局对其处2019年年收入60%的罚款,合并处罚2019年年收入90%的罚款。

5、陶*平，固原磊鑫建材有限公司彩钢瓦工棚安装现场安全员，未组织马*国等高空作业人员的安全生产教育和培训，检查治理施工现场安全生产隐患不及时、彻底，制止和纠正违章作业不坚决，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）、（六）项的规定,对事故的发生负现场监管责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,建议由固原磊鑫建材有限公司撤销其现场安全员职务，并依据公司内部规章制度予以处罚。

6、赵*斌,固原市原州区志斌彩钢瓦厂经营者,无安装彩钢瓦的相关资质，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;督促检查作业现场生产安全事故隐患整改不力；保证安全所必须的资金投入不足，致使本单位不具备安全生产条件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(二)、(三)、(四)、(五)项的规定,对事故的发生负直接领导责任。根据《中华人民共和国刑法》等有关法律规定,建议由公安机关对赵志斌立案调查。

六、事故防范和整改措施

固原磊鑫建材有限公司建设项目“4.29”一般高处坠落事故，造成1人死亡，教训深刻。为有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

（一）固原磊鑫建材有限公司和固原市原州区志斌彩钢瓦厂要进一步强化企业主体责任，严格执行安全生产法律法规的各项要求及操作规程，牢固树立“红线”意识，举一反三，深刻吸取事故教训。要严格落实高处等危险作业管理制度，严格执行高处等危险作业审批手续，制定可行的安全防护措施。要强化职工安全教育和培训工作，特别是高处等危险作业相关培训教育，规范安全教育培训考核，切实提高职工的业务技能和风险辨识力，增强自保、联保和互保能力，培养职工遵章作业的自觉性和主动性。要严禁使用未取得特种作业操作证的人员从事高处等特种作业，并督促从事特种作业人员参加专门安全培训，确保持证上岗。各级管理人员按照“一岗双责”要求，认真履行安全管理职责，在检维修作业、特种作业和要害地点，要有专人盯守，强化现场急救措施，确保安全措施落实到位，做到不安全不生产，不安全不作业。

（二）其他生产经营单位特别是建材企业要认真吸取固原磊鑫建材有限公司建设项目“4.29” 一般高处坠落事故教训，高度认清安全生产形势，时刻树立安全第一的思想，强化安全生产管理，认真开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重体系建设，立即开展全面性的安全生产大检查，严格做到治理责任、措施、资金、期限、应急预案、“五落实”，及时消除事故隐患。各企业严禁使用未取得特种作业操作证的人员从事特种作业，杜绝违章作业、违反劳动纪律现象发生。要切实落实安全生产主体责任，严格落实各项安全管理制度，严格执行高处等危险作业审批手续，认真组织开展安全教育培训，教育和督促从业人员严格遵守安全操作规程，全力防范类似事故的发生。

（三）寨科乡党委、政府要强化属地监管责任落实，对属地生产经营单位加强安全管理，原州区自然资源局、应急管理局应结合露天采石场专项整治行动，深入排查辖区内矿山企业各类安全隐患，突出检查安全教育培训、特种作业人员持证情况等方面，督促企业扎实开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重体系建设，严格落实国家有关法律、法规和规范标准要求，确保按规范生产经营，防止类似事故再次发生。