固原市原州区人民政府

2020年3月14日15时许，宁夏捷成汽车销售服务有限公司发生一起车辆伤害事故，致1人死亡，直接经济损失100万元。

3月16日固原经济开发区管委会将事故调查移交原州区后，原州区委、政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，成立了由政府副区长、安委会副主任马英任组长，固原经济开发区管委会副主任马武任副组长，固原经济开发区管委会纪工委、综合执法局，固原经济开发区公安分局、市场监督管理局开发区分局，市道路运输管理局、区总工会和区应急管理局等部门单位组成的宁夏捷成汽车销售服务有限公司“3.14”一般车辆伤害事故调查组(以下简称:事故调查组),开展事故调查工作，并邀请原州区人民检察院派员参加。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘察现场和设备、询问当事人、查阅有关资料和记录、分析事故抢险和救援过程，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。

一、事故单位概况：

（一）宁夏捷成汽车销售服务有限公司：该公司成立于2019年3月14日，前身为陕西法士特变速箱专修（于2014年10月29日取得道路运输经营许可证），属三类机动车维修企业，位于固原市经济开发区西兰银公路物流港综合大市场仓储*楼*号商铺，法定代表人赵*彪，经营范围为汽车销售及售后服务；汽车配件、轮胎、机油、润滑油、防冻液销售，注册资本：叁佰万圆。

（二）事故车辆：宁E**为重型半挂牵引车（挂车号宁D**），购于2020年2月26日，2020年3月10日取得道路运输证,车辆准牵引39.1吨，发生事故时装载聚氯乙烯树脂31.34吨。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2020年3月14日下午15时许，驾驶员何金龙驾驶宁E**半挂载重型车辆由盐化工基地装载货物后，准备前往浙江嘉庆，何*龙在驾驶时感觉车辆动力不足，于是到该车型指定的固原售后服务点即宁夏捷成汽车销售服务有限公司进行保养维修。进入该公司后，将车俩停在维修棚（宽12.5m×长13m×高5.3m)外，并打起车头，与维修公司负责人赵*彪进行了车辆维修交接后，何*龙离开用餐，赵*彪安排修理工徐*胜对传动轴进行检修，赵*祥辅助。赵*彪、徐*胜、赵*祥均未采取任何固定车辆移动的措施。在维修传动轴时，由徐*胜侧身躺在车底传动轴下方，拆卸螺丝，赵*祥站在传动轴上方的车架上用尼龙绳提住传动轴防止坠落。当传动轴螺丝卸开后，车辆瞬间前移，撞至商铺门前停下，赵*祥在惯性作用下，手中绳子脱落，徐*胜被掉落的传动轴砸中，并随着车辆被拖行移动约12米。随后，徐*胜被送往固原市人民医院抢救，当日16时左右，抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，公司负责人赵文彪和员工积极开展救援，第一时间拨打了120救援电话，将徐*胜送至医院救治，同时拨打了110电话报警，西兰银派出所及开发区管委会相关人员赶到现场进行勘验调查，协助救援及善后工作，目前，善后工作已处理完毕，死者家属情绪稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

“3·14”事故造成1人死亡，死者：徐*胜，男，汉族41岁，家住宁夏固原市原州区张易镇盐泥村，系宁夏捷成汽车销售服务有限公司修理工。

本次事故造成直接经济损失1000000.00元，主要用于善后赔偿。

四、事故发生原因和事故性质

（一）、事故发生的原因

1、直接原因：维修工徐*胜卸传动轴螺丝时，车辆瞬间向前移动，徐*胜被掉落的传动轴砸伤导致死亡。

2、间接原因：

（1）宁夏捷成汽车销售服务有限公司安全生产规章制度不健全；未建立生产安全事故隐患排查治理制度；未制定汽车维修安全操作规程；对从业人员安全教育培训“偷工减料”走过场；安全资金投入不足；停车场地面不平整（有2°左右坡度），区域界定标志不明显。

（2）固原市道路运输管理局作为汽车维修行业主管部门，对宁夏捷成汽车销售服务有限公司维修现场发现的安全隐患未督促整改、验收。

（二）、事故性质：经调查组调查认定，宁夏捷成汽车销售服务有限公司“3.14”车辆伤害事故为一起生产安全责任事故。事故等级为一般事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

事故调查组认为：

1、宁夏捷成汽车销售服务有限公司未建立健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，对从业人员安全教育培训走过场，安全资金投入不足，机动车维修场地不符合《汽车维修开业条件》（GB/T16739）的相关规定。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对事故的发生负全部责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由原州区应急管理局对其处20万元人民币的罚款。

2、固原市道路运输管理局对宁夏捷成汽车销售服务有限公司安全监管不到位，对发现的安全生产隐患未督促整改、验收，负有一定的监管责任，建议由固原市人民政府在全市范围内通报批评，对相关工作人员由固原市道路运输管理局予以问责。

3、赵*彪，宁夏捷成汽车销售服务有限公司法定代表人，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未建立安全费用提取和使用台账。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（四）、（五）项的规定，对事故的发生负主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由原州区应急管理局对其处2019年年收入30%的罚款。

六、事故防范和整改措施

宁夏捷成汽车销售服务有限公司“3.14”一般车辆伤害事故，造成人员伤亡，教训深刻。为有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

1、固原市道路运输管理局要强化汽车维修行业安全监管，认真履行职责，依法依规行政，不断完善安全生产责任体系，认真落实监管责任，加大监督检查力度，确保安全生产各项要求和措施落实到位，做到隐患排查整治全覆盖，无死角、无盲区。

2、汽车维修企业要牢固树立安全“红线”意识、“底线思维”和“安全重于一切、安全高于一切、安全先于一切、安全影响一切”的思想，认真落实安全生产主体责任，做到思想认识到位、安全责任到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

3、要认真吸取事故教训，建议由市道路运输管理局在车辆运输、维修行业召开一次安全警示教育大会，举一反三，从事故发生、事故处理、事故救援等几个方面进行全面反思，坚决防范同类事故再次发生。