固原市原州区人民政府

2021年5月17日19时05分左右，在固原市原州区头营镇融侨丰霖（宁夏）肉牛生态产业园建设工地，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失131万元(人民币大写壹佰叁拾壹万元整)。

事故发生后，原州区委、政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，于5月19日成立了由区委常委、政府副区长、安委会副主任刘世贤任组长，区政府办公室、区应急管理局负责人任副组长，应急、公安、住建交通、农业农村、总工会等部门（单位）组成的固原市原州区融侨丰霖（宁夏）肉牛生态产业园建设工地“5·17”一般机械伤害事故调查组（以下简称:事故调查组），开展事故调查工作，并邀请原州区人民检察院派员参加。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘察现场和设备、询问当事人、查阅有关资料和记录、分析事故抢险和救援过程，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）工程基本情况

固原融侨丰霖（宁夏）肉牛生态产业园项目屠宰厂一期建设工程，位于宁夏固原市原州区头营镇大疙瘩村，项目占地11200平方米，由融侨集团以邀请招标的方式选择南通四建集团有限公司作为总承包单位负责施工，总承包费用1.08亿元，该项目于2021年2月21日开工，拟定于2021年11月15日建成。

（二）事故相关单位基本情况

1.总承包单位：南通四建集团有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：913206121387235782，法人：瞿羌军，类型：公司制企业，住所：南通高新区新世纪大道999号，注册日期：1958年4月1日，经营范围：建筑工程、机电工程、公路工程、水利水电工程、市政公用工程等。

2019年3月18日，取得由住建部核发的建筑工程施工总承包特级资质。2019年10月31日取得由江苏省住建厅核发的建筑施工安全生产许可证。2021年3月22日取得由固原市原州区住房城乡建设和交通局核发的《建筑工程施工许可证》（编号640402202103220102）。  

2.土方分包单位：宁夏瑞泰工程有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：91640400763204896T，法定代表人：范瑞，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：宁夏回族自治区银川市灵武市临河镇二道沟新村，注册日期：2020年9月27日，经营范围：绿化管理、土石方工程施工、房屋拆迁服务、建筑劳务分包等。没有取得建筑施工类相关资质。

3.监理单位：河南荣耀工程监理有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：91410103693537862W，法人：程爱君，类型：有限责任公司（自然人投资和控股），住所：河南郑州市二七区淮南街22号院19号楼东2单元4层南1号，注册日期：2009年8月24日，经营范围：工程监理、招标代理、工程造价咨询、工程项目管理。

2020年3月2日取得由住建部核发的房屋建筑工程监理甲级资质。  

（三）工程承发包情况

南通四建集团有限公司于2021年3月1日与宁夏瑞泰工程有限公司签订《土方工程施工合同》，将固原融侨丰霖（宁夏）肉牛生态产业园项目屠宰厂一期总承包工程的土方开挖部分业务承包给宁夏瑞泰工程有限公司，并明确了分包单位施工内容和要求，同时分包单位与总包单位签订了安全协议书。由于宁夏瑞泰工程有限公司缺乏相关资质，分包合同与安全协议中仅由宁夏瑞泰工程有限公司法人范瑞单方面签字并加盖其公司公章。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年5月17日19时05分，固原市原州区头营镇融侨丰霖（宁夏）屠宰场一期工程施工现场，土方分包单位宁夏瑞泰工程有限公司组织挖机和装载机进行回填土作业，装载车司机陆旭在倒车时将已下班收工的工人乔小飞碰倒，并从其身体上碾压经过，经120急救中心现场确认，乔小飞当场死亡。

（二）事故救援情况

2021年5月17日20时40分左右，接到事故报告后，原州区应急管理局、农业农村局、市公安局原州分局及头营镇政府等部门（单位）先后赶赴现场开展救援。确认现场无安全隐患后，公安机关对现场封闭，并协调初步善后事宜的处理。

1. 事故造成的人员伤亡和直接经济损失

   事故造成1人死亡，死者：乔小飞，男，汉族，31岁，系南通四建集团有限公司在融侨丰霖（宁夏）肉牛生态产业园建设工地项目工人。此次事故造成直接经济损失131万元(人民币大写壹佰叁拾壹万元整)。

   四、事故原因及性质

   事故调查组依法调取了有关单位的资质文件和施工资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性质。

   （一）直接原因

宁夏瑞泰工程有限公司装载车司机陆旭，在施工过程中对周边环境的安全风险认识不充分，未尽到避让行人的责任，是导致该起机械伤害事故的直接原因。

（二）间接原因

1.南通四建集团有限公司，作为该项目总包单位，安全生产主体责任不落实。该公司未经甲方（融侨集团）同意将土方工程私自分包给不具备建筑施工资质的宁夏瑞泰工程有限公司；现场管理混乱无序，未按照文明施工规范要求实行人机分流，机械作业区域周围未采取隔离或封闭措施，呈开放状态，致使无关人员随意出入作业区域；对员工三级安全生产教育培训认识不清、流于形式、培训卡片制作不规范；无隐患排查整治记录，应急演练流于形式。

2.宁夏瑞泰工程有限公司，作为该项目土方单位，不具备建筑施工类相关资质，无安全领导机构，未设置专职安全员。临时从社会招聘施工机械及人员，且未开展三级安全教育培训，现场作业时未设置警戒，未安排专门人员指挥。

3.河南荣耀工程监理有限公司，作为该项目监理单位，未严格按照监理手册履职。未对南通四建的三级安全培训教育认真检查督查，未对监理中发现的问题严格督促整改。

（三）事故性质

经过对事故原因的分析，调查组认定，固原市原州区融侨丰霖（宁夏）肉牛生态产业园建设工地“5·17”一般机械伤害事故为一起生产安全责任事故。事故等级为一般事故。

五、对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）建议给予行政处罚人员

1、陆旭，宁夏瑞泰工程有限公司装载机司机，在没有确认作业区域内是否安全的情况下，驾驶装载机进行倒车，不慎将乔小飞碾压致死，是事故发生的直接原因，负直接责任，建议移交司法机关处置。

2、孙洁，固原融侨丰霖（宁夏）肉牛生态产业园项目屠宰厂一期建设工程项目负责人、南通四建集团有限公司项目经理，明知宁夏瑞泰工程有限公司不具备建筑施工资质，仍允许其在该项目工地负责工程作业，未按照职责要求组织和督促安全生产检查和隐患排查工作，未对员工安全教育和培训情况开展抽查检查，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）（五）项的规定，对事故发生负有主要领导责任。建议由原州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，处上一年年收入30%的罚款。

3、王淼，作为固原融侨丰霖（宁夏）肉牛生态产业园项目屠宰厂一期建设工程项目安全员、南通四建集团有限公司安全员，未全面履行安全管理职责，对员工三级安全教育培训认识不准确，在日常安全检查中不严、不细，未能及时发现和消除作业现场隐患问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）（五）项的规定，对事故发生负有现场管理责任。建议由原州区住房城乡建设和交通局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，暂停其安全生产有关资格半年。

4、范瑞，作为固原融侨丰霖（宁夏）肉牛生态产业园项目屠宰厂一期建设工程项目土方负责人、宁夏瑞泰工程有限公司法人，在没有相关资质的情况下承包土方工程，未按要求组织工人进行安全生产教育培训和安全检查，造成工人教育培训存在学时不足，针对性不强等问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）（五）项的规定，对事故发生负有直接管理责任。建议由原州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，处上一年年收入30%的罚款。

（二）建议给予行政处罚单位

1.南通四建集团有限公司安全生产主体责任不落实，施工现场管理混乱。该公司未经甲方（融侨集团）同意在未与土方（宁夏瑞泰工程有限公司）签订合同的情况下私自进行分包，在施工场地区域未实现人机分流，对员工三级安全生产教育培训认识不清、流于形式、培训卡片制作不规范，无隐患排查整治记录，应急演练流于形式。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）（五）项、第二十五条第一款、第四十六条第一款的规定，对事故负主要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由原州区应急管理局对其处以25万元人民币的罚款。

2.宁夏瑞泰工程有限公司，不具备建筑施工类相关资质，无安全领导机构，未设置专职安全员。临时从社会招聘施工机械及人员，且未开展三级安全教育培训，现场作业时未设置警戒，未安排专门人员指挥。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十一条、第二十四条第一款的规定，对事故负直接管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由原州区应急管理局对其处以20万元人民币的罚款。

3.河南荣耀工程监理有限公司，未严格按照监理手册履职。建议由原州区住房城乡建设和交通局依照相关法律法规进行处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）进一步落实企业安全生产主体责任

南通四建集团有限公司要全面加强施工现场的安全管理工作，加强对施工现场各类隐患的排查和检查力度，针对施工作业场所有危险性的重点环节，强化现场监督管理和对自身隐患的检查排查，确保相关制度能够得到有效落实。同时全面落实安全生产教育培训职责，加强工程专业分包和员工的安全培训教育的监督检查，督促专业分包单位加强施工现场管理，消除安全隐患，切实做好施工前安全教育和安全技术交底工作。

河南荣耀工程监理有限公司要加强对总包单位安全培训教育的监督检查，督促专业分包单位加强施工现场管理并及时整改监理中发现的问题，教育和督促从业人员严格遵守安全操作规程，消除安全隐患，全力防范类似事故的发生。

（二）进一步加强安全隐患排查整治

各乡镇（街道）、各行业主管部门要深刻汲取“5·17”一般机械伤害事故教训，加强属地管理和行业监管，对建筑施工等重点行业领域和重点部位全面开展安全生产隐患排查。督促各企业全面开展安全生产拉网式自查，对排查出的安全隐患及时整治，形成闭环。

（三）进一步加强安全生产宣传教育

各乡镇（街道）、各行业主管部门要深入剖析事故原因及其中的教训，教育广大群众提高安全意识，牢固树立安全观念，尤其是住房城乡建设和交通局要进一步督促建筑施工行业领域各生产经营单位落实安全教育培训工作，提高从业人员安全意识。