固原市原州区人民政府

2021年8月13日18时左右，在宁夏路凯建设发展有限公司固原市原州区三营镇金轮村污水管道改造及基础设施建设工程项目工地，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，原州区委、政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，于8月18日成立了由区委常委、政府副区长、安委会副主任王统一任组长，区政府办公室、区应急管理局、区住房城乡建设和交通局分管负责人任副组长，应急、公安、住建交通、总工会等部门（单位）组成的宁夏路凯建设发展有限公司“8.13”一般机械伤害事故调查组（以下简称:事故调查组），开展事故调查工作，并邀请原州区人民检察院派员参加。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘察现场和设备、询问当事人、查阅有关资料和记录、分析事故抢险和救援过程，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）工程基本情况

原州区三营镇金轮村污水管道改造及基础设施建设工程，建设单位：原州区住房城乡建设和交通局，施工单位：宁夏路凯建设发展有限公司，监理单位：鸿利项目管理有限公司。固原市原州区住房城乡建设和交通局于2021年6月21日与宁夏路凯建设发展有限公司签订《建设工程施工合同》，将原州区三营镇金轮村污水管道改造及基础设施建设工程承包给宁夏路凯建设发展有限公司，并明确了承包单位施工内容和要求。总承包费用12860345.48元，该项目于2021年6月21日开工，拟定于2021年10月19日竣工。固原市原州区住房城乡建设和交通局于2021年6月18日与鸿利项目管理有限公司签订《建设工程监理合同》，将原州区三营镇金轮村污水管道改造及基础设施建设工程监理承包给鸿利项目管理有限公司，并明确了监理内容和要求。监理费用154324.00元，监理期限：2021年6月21日至2021年10月21日。

（二）相关单位基本情况

1、三营镇金轮村是自治区“十二五”生态移民规划建设的移民新村，现有5个村民小组，共有村民336户1463人（其中南一区第四巷共有村民24户）。2020年6月正在进行污水管道改造及基础设施建设，由于居民居住集中，巷道是居民进出家门的主要通道，在巷道施工过程中经常有居民出入行走，施工单位未能做到全封闭施工，现场管理存在漏洞。

2、宁夏路凯建设发展有限公司，原州区三营镇金轮村污水管道改造及基础设施建设工程施工单位，《营业执照》统一社会信用代码：91640100MA75Y5X46L，法人：陈昌兵，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2016年12月23日，经营范围：房屋建筑工程；市政公用工程；机电工程等。注册资本：伍仟贰佰万圆整，营业期限：长期。

2019年11月7日，取得由固原市审批服务管理局核发的公路工程施工总承包三级资质；水利水电工程施工总承包三级资质等。2019年11月12日，取得由宁夏回族自治区住房和城乡建设厅核发的建筑工程施工总承包二级资质、市政公用工程施工总承包二级资质等。2017年7月19日取得由宁夏回族自治区住房和城乡建设厅核发的建筑施工《安全生产许可证》。2021年7月5日取得由固原市原州区住房城乡建设和交通局核发的《建筑工程施工许可证》（编号640402202107050102）。

3、鸿利项目管理有限公司，原州区三营镇金轮村污水管道改造及基础设施建设工程监理单位，《营业执照》统一社会信用代码：916411007150658364，法人：裴正刚，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2000年12月13日，经营范围：接建设项目的工程造价甲级咨询业务；房屋建筑工程甲级监理业务；市政公用工程甲级监理业务等。

2020年12月30日取得由住建部核发的房屋建筑工程监理甲级资质、水利水电工程监理甲级资质、电力工程监理甲级资质、公路工程监理甲级资质；市政公用工程监理甲级资质等。

（三）事故工程机械基本情况

事故工程机械是徐州工程机械有限公司2020年5月生产的履带挖掘机，车辆识别代号XUGG0350UCLKA00680，型号：XE-350型。驾驶员贺振亚,参加了挖掘机操作培训，持有建设工程机械（挖掘机）岗位操作证（中级），操作证号JX02021311854。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年8月13日18时左右，在固原市原州区三营镇金轮村污水管道改造及基础设施建设工程项目工地施工现场，贺振亚驾驶挖掘机在巷道行进时，由于罗鑫年幼贪玩，趁其监护人和周边人员不注意，爬到挖掘机履带上玩耍，被卷入挖掘机履带和传动仓之间缝隙中，在消防人员救出后，经120现场确认，罗鑫当场死亡。

（二）事故救援情况

2021年8月13日，事故发生后，现场人员立即拨打了110、120，消防救援人员第一时间赶到现场，进行破拆救援。18时20分左右，接到事故报告后，原州区应急管理局、住房城乡建设和交通局、市公安局原州分局及三营镇政府等部门（单位）先后赶赴现场开展救援。确认现场无安全隐患后，公安机关对现场封闭，并协调初步善后事宜的处理。

1. 事故造成的人员伤亡和直接经济损失

   事故造成1人死亡，死者：罗鑫，男，回族，6岁，此次事故造成直接经济损失85万元(人民币大写捌拾伍万元整)。

   四、事故原因及性质

   事故调查组依法调取了有关单位的资质文件和施工资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性质。

   （一）直接原因

   受害者罗鑫，由于其年幼贪玩，爬到正在行进的挖掘机履带上玩耍，被卷入挖掘机履带和传动仓之间缝隙中，是事故发生的直接原因。

2. 间接原因

   1、罗鑫父母罗万宝、李玲花长年在外打工，将年幼的罗鑫交由其父母（罗鑫爷爷罗颜强和奶奶马红花）照顾，未能有效尽到监护职责。

   2、贺振亚，宁夏路凯建设发展有限公司挖掘机司机，在施工过程中对周边环境的安全风险认识不充分，未尽到风险规避的责任。

3、宁夏路凯建设发展有限公司，作为该项目承包单位，安全生产主体责任不落实。现场管理混乱无序，未严格按照文明施工规范要求实行人机分流，机械作业区域周围未采取有效隔离或封闭措施，呈开放状态，致使无关人员随意出入作业区域，安排的挖掘机引导员责任不明确，不落实；对员工三级安全生产教育培训不彻底，未能做到全覆盖；制定的相关制度不规范，如挖掘机操作规程内容与实际严重不符。

（三）事故性质

经过对事故原因的分析，调查组认定，宁夏路凯建设发展有限公司“8.13”一般机械伤害事故为一起生产安全责任事故。事故等级为一般。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位

1、宁夏路凯建设发展有限公司安全生产主体责任不落实，施工现场管理混乱。在施工场地区域未实现人机分流，对员工三级安全生产教育培训认识不清、流于形式。违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第二十二条第（一）（二）（五）项、第二十五条第一款、第三十二条、第四十一条的规定，对事故负主要管理责任。建议由原州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第一百零九条第（一）项的规定，对其处以二十万元人民币的罚款。

2、鸿利项目管理有限公司，未能代表建设单位充分履行监理职责，对施工单位出现的各种问题未能及时发现纠正，建议由原州区住房城乡建设和交通局根据相关法律法规予以处罚。

（二）建议给予处罚的个人

1、罗万宝、李玲花，是罗鑫父母亲，系罗鑫法定监护人，因罗万宝夫妻二人长期在外打工，将罗鑫交给其爷爷罗颜强和奶奶马红花照顾，由于罗鑫爷爷奶奶安全意识淡薄，未尽到监护义务，鉴于其子罗鑫已经死亡，建议不再追究相关责任。

2、贺振亚，挖掘机司机，未取得国家有关部门颁发的建筑施工特种设备操作资格证，在进入施工现场前，没有接受项目部三级安全培训教育，对作业环境的复杂性和存在的不安全因素认识不充分，在明知作业区域周围有小孩玩耍，且挖机前后无人引导的情况下仍违规作业，没有及时发现6岁孩童罗鑫爬上挖掘机履带，导致罗鑫被卷夹致死，建议由司法机关调查处理。

3、郑洋，宁夏路凯建设发展有限公司原州区三营镇金轮村污水管道改造及基础设施建设工程项目经理，是该项目安全生产第一责任人，未能充分履行安全生产主要负责人职责，对施工现场未能实现全封闭这一隐患重视不够，认识不清，未能采取有效措施进行防范，对员工三级安全教育、操作规程等重要安全生产环节督促检查不够，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第十八条第（一）（二）（三）（五）项的规定，对事故发生负有主要领导责任。建议由原州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第九十二条第（一）项的规定，处郑洋2020年年收入30%的罚款。

4、王海鹏，安全员，制定的挖掘机操作规程内容与实际严重不符，未实现三级安全教育培训全覆盖，未督促作业现场进行全封闭或采取有效隔离措施，在日常安全检查中不严、不细，未能及时发现和消除作业现场隐患问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第二十二条第（一）（二）（五）（六）项的规定，对事故发生负有现场管理责任。建议由原州区住房城乡建设和交通局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第九十三条的规定，撤销其安全生产相关资格。

5、胡学力，技术员，没有对挖掘机机械操作人员进行技术交底，对挖掘机操作规程审核不严，对出现的严重错误没有发现，在项目经理外出时，没有充分发挥现场临时负责人的职责，导致施工现场管理混乱，建议由施工单位根据公司内部规章制度予以处罚。

6、宋振学，工长，负责现场机械及工人的调度，没有严格落实挖机引导员的责任，导致挖机作业时，引导员并未按规定“一前一后”警戒引导，致使6岁男孩罗鑫在爬上挖机时无人发现，建议由施工单位根据公司内部规章制度予以处罚。

7、张勇，总监代表，未能发现作业现场管理混乱，作业现场未实行全封闭，也没有采取其他隔离措施，履职不到位，致使事故发生，建议由原州区住房城乡建设和交通局根据相关法律法规予以处罚。

8、黄君胜，原州区住房城乡建设和交通局职工，系该项目甲方代表，对施工单位的安全生产工作检查不及时、不到位，对作业现场未能实现全封闭或采取其他隔离措施没有及时发现并纠正，建议由原州区住房城乡建设和交通局免去其甲方代表职务，并责令其作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

（一）进一步落实企业安全生产主体责任

宁夏路凯建设发展有限公司要全面加强施工现场的安全管理工作，加强对施工现场各类隐患的排查和检查力度，针对施工作业场所有危险性的重点环节，强化现场监督管理和对自身隐患的检查排查，确保相关制度能够得到有效落实。同时全面落实安全生产教育培训职责和技术交底工作，加强员工的安全培训教育和技术交底的监督检查，加强施工现场管理，消除安全隐患，切实做好施工前安全教育和安全技术交底工作，教育和督促从业人员严格遵守安全操作规程，消除安全隐患，全力防范类似事故的发生。

（二）进一步加强安全隐患排查整治

各乡镇（街道）、各行业主管部门要深刻汲取“8.13”一般机械伤害事故教训，加强属地管理和行业监管，对建筑施工等重点行业领域和重点部位全面开展安全生产隐患排查。督促各企业全面开展安全生产拉网式自查，对排查出的安全隐患及时整治，形成闭环。

（三）进一步加强安全生产宣传教育

各乡镇（街道）、各行业主管部门要深入剖析事故原因及其中的教训，教育广大群众提高安全意识，牢固树立安全观念，尤其是住房城乡建设和交通局要进一步督促建筑施工行业领域各生产经营单位落实安全教育培训工作，提高从业人员安全意识。