附件1:

传统医学师承出师考核申请表

姓 名
性 别
民 族
照片
出 生

年 月
籍 贯
出 生

地 点
参加工作时间
现从事主要职业
学 历
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
联系电话
传 真
电子邮件地址
个 人 简 历
起止年月	学习（工作）单位	肄

毕 业

结
指 导 老 师

姓 名
指 导 老 师

单 位
指 导 老 师

职 称
指 导 老 师

工 作 年 限
指 导 老 师

联 系 电 话
指 导 老 师

通 讯 地 址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指 导 老 师

意 见

签 名：

年 月 日
县级卫生健康主管部门审核意见

印 章

年 月 日
市级卫生健康主管部门审核

意见

审核人签章 印 章

年 月 日	自治区卫生健康（中医药管理）行政部门审核意见

审核人签章 印 章

年 月 日
1．一律打印或用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

附件2：

传统医学医术确有专长考核申请表

姓 名
性 别
民 族
照片
出 生

年 月
籍 贯
出 生

地 点
参加工

作时间
现从事主要职业
学 历
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
联系电话
传 真
电子邮

件地址
个 人 简 历
起止年月	学习（工作）单位	肄

毕 业

结
推荐医师信息
姓名
单位
电话
姓名
单位
电话
指导老师信息
姓名
单位
电话
职称
工作年限
本人技术专长述评

县级卫生健康主管部门审核意见

印 章

年 月 日
市级卫生健康主管部门审核意见

印 章

年 月 日
自治区卫生健康（中医药管理）行政部门审核意见

印 章

年 月 日
1．一律打印或用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。