固原市原州区人民政府

2025年，医保局将在区委、区政府的坚强领导下，在上级业务部门的指导和支持下，进一步加强医保基金监管行政执法工作，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，保障人民群众合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合原州区医疗保障工作实际，制定本计划。

一、工作目标

严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。规范定点医药机构服务行为，提升基金使用效率。完善监管长效机制，推动医保基金监管法治化、规范化、常态化。

二、重点任务

（一）压紧压实常态化监管。针对虚构医疗服务、伪造票据等欺诈骗保行为；分解收费、超标准收费等违规行为；药品和耗材进销存管理、医保结算数据真实性等加大检查力度，进一步强化医保部门监管责任，不断提升监管能力和效应。一是对辖区定点医疗机构、参保人、医保经办机构进行全覆盖现场检查。二是借助飞行检查和交叉互查，对专项整治工作查漏补缺。三是根据检查中发现问题，按照支付资格管理制度对违规医师、药师及责任人按情节轻重进行记分管理。

（二）创新优化监管模式。运用医保智能审核系统，对异常数据（如高频次诊疗、高额费用等）进行筛查分析监管。同时,通过日常稽核、结算等环节,加大对定点医疗机构医保基金使用情况的日常监管检查和核查力度，及时纠正规范定点医疗机构的违规诊疗行为，切实提升医疗服务质效。参照医保飞行检查“四不两直”方式，联合医保基金监管成员单位，引入专业审计、信息技术人员为监管注入新的助力开展全覆盖现场检查，全方面、全要素、全覆盖彻查违法违规使用医保基金问题，进一步提升辖区监管效能。

（三）跨部门协同执法。联合卫健、公安、市场监管等部门开展联合执法行动，持续运用行刑、行纪衔接机制，强化与公安、检察、纪检等部门紧密协作，开展全链条打击，坚持齐抓共管，形成打击欺诈骗保工作合力，实现查办一案、警示一片、治理一域。

三、时间安排

一是3月至4月，部署年度计划，开展违法违规使用医保基金自查自纠；二是5月至9月，对辖区15家定点医疗机构开展一次现场检查；三是按照上级部门工作安排，适时推进专项整治、专项检查，全年确保定点医疗机构现场检查全覆盖。四是总结全年工作，公开曝光典型案例，完善下一年度监管重点。

四、保障措施

（一）加强组织领导。成立由局主要领导任组长的行政执法工作组，统筹协调行政执法工作。定期召开行政执法工作会议，研究解决执法工作中的重大问题。

（二）强化监督管理。严格执行行政执法工作相关制度，加强对执法行为的日常监督，严格执法人员资格管理,规范执法水平。

（三）加强宣传引导。通过多种渠道和形式，加强对医疗保障行政执法工作的宣传报道，提高社会认知度和支持度。

固原市原州区医疗保障局

2025年5月28日